[진료비 계산서ㆍ 영수증]예시 ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2011.8.23>
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호			환자 성명			진료기간											야간(공휴일)진료
						. . .부터 . . .까지											[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목			질병군(DRG)번호			병실				환자구분				영수증번호(연월-일련번호)
항목			급여			비급여					금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료			선택진료료 이외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료										⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료
	식대										⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비									⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비									⑪ 납부한 금액	카드
	마취료											현금영수증
	처치 및 수술료											현금
	검사료											합계
	영상진단료										납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
	방사선치료료										현금영수증( )
	치료재료대										신분확인번호
	재활 및 물리치료료										현금승인번호
	정신요법료										* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파진단료
	보철ㆍ교정료
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
포괄수가진료비
합계			①	②	③	④			⑤
상한액 초과금			⑥	-							선택진료 신청					[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상호						전화번호
사업장 소재지											대표자				[인]
년 월 일
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

[진료비 계산서ㆍ영수증 사용 불능]예시 ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2011.8.23>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자 성명								주민등록번호
진료ㆍ조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역								소득공제 대상액
			총액 (①+②+③)	급여				비급여	환자 부담총액 (②+③)		카드		현금 영수증		현금
				① 공단 부담액		② 환자 부담액		③ 환자 부담액
진료비 계산서ㆍ영수증 으로 사용할 수 없습니다.
계
소득공제 대상액 총계
요양기관 종류		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원 [ ] 약국ㆍ한국희귀의약품센터
사업자등록번호					상호					전화번호
사업장 소재지										대표자		[인]
년 월 일
※ 「국민건강보험법」 제43조의2 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다.
알림 : 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)